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急诊送来一个血糖 129.58 mmol/L 的患者......

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据说内分泌科的夜班令人羡慕。由于内分泌科的患者,病情大多相对较轻,一般不需要在夜间“坐起来”。然而,也有一些患者匆忙而且不堪重负。这不会使患者的血糖为129.58 mmol/L.

血糖129.58 mmol/L

患者男,27岁。 3天前,出现头晕和呕吐。他在当地的保健中心接受治疗。他没有看到任何进步。他的症状恶化了。他在2天前开始呼吸急促。他尿少了。他昏迷不醒,被送往县医院测量血糖为129.58 mmol/L.我会转到这家医院。他患有脂肪肝,慢性胃炎,没有其他病史。

患者入院时昏迷不醒。他闻到了烂苹果的味道。他立即改进了检查,并检查了血浓度为104.40 mmol/L.急诊头部CT无异常。血气分析显示酸取代,血酮3.14 mmol/L,钠125 mmol/L,钾2.9 mmol/L,血浆渗透压为359.8 mOsm /(kg?H2O)。更多辅助检查可在下图中找到。

我第一次看到这么高的血糖!从129到104,幸运的是,治疗后病人的病情稳定。

6天的救援并将“风险”变为“一个”

考虑患有高渗性状态的患者,伴有酮症酸中毒,严重脱水,急需补液和补钾。在治疗期间,患者受到刺激,肢体紊乱,并再次审查相关指标。肌酐较高,氯化钠较高,四肢肿胀,血液过滤治疗有所改善。具体的处理过程如下:

1.主动更换液体

记录24小时尿量,留置深静脉,留置胃管,测量动脉血压,测量血气+电解质q2h,活性补液(BNP在正常范围内)。

首先,用生理盐水补充液体。前8小时的总量约为3000毫升,产量为770毫升。 24小时后产物的总量超过8000ml,产率约为1470ml。检查肾功能和BNP(BNP高达400)。

2.活性钾补充剂

Q2h测量电解质并用少量钾,30ml 10%KCL储备溶液,15ml/h泵送。

3.连续泵入低剂量胰岛素。

头孢他啶对感染有抵抗力。

5.对症治疗

症状治疗,如解热,患者出现干燥后,给予咪达唑仑,异丙酚镇静,气管插管和呼吸机辅助通气。

6.床旁胸片和心脏彩超检查无异常。

7.血液过滤

考虑到患者的肾功能不全,摄入过多,肢体水肿,高氯化钠,通过负平衡适当血液滤过。与此同时,患者的肌肉酶升高,这与患者的疲劳和努力损伤肌肉有关。

第3天,1583毫升的量为2,583毫升,产量为2,985毫升;在第四天,量为1133ml,产量为4,155ml。

8.情况有所改善。

治疗后,患者血糖下降,酸中毒纠正,意识清醒,病情好转,气管插管取出,血液过滤停止(肾功能未恢复),温水后氯化钠迅速纠正馈送。取出胃管后,转移到普通病房。

第5天,24小时,用量2464毫升,用量1150毫升;第二天24小时,用量为1892毫升,用量为780毫升。

4分讨论

高血糖高渗状态,也称为高血糖高渗综合征,是一种临床综合征,其特征是由高渗压,严重脱水和进行性意识障碍引起的严重高血糖。一些患者可能患有酮症和酸中毒,这已经取代了所谓的“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”。

1.快速补液是关键

补液是挽救的关键指标,而非高剂量胰岛素。基于患者的实际脱水量计算流体替换量。

如果没有心脏病,你应该遵循快慢的原则。第一小时补充1000ml生理盐水,然后根据患者的脱水状态确定再水化速率。在最初的18至24小时内添加总量的一半,在接下来的24小时内填充剩余的一半。

生理盐水通常用于临床,低渗透性液体通常不用于避免溶血和诱发脑水肿。通过胃肠道补充温水也是一种简单,完全有效的补充液体和降低渗透压的方法。具体方法是每次从胃管注入200-250毫升温水,鼻饲总量可达到每日补液总量的1/3至2/5。

在补液过程中,应特别注意监测血流动力学和心脏功能,肾功能,心率,血压,尿量和中心静脉压的变化。

2.血糖下降和胰岛素使用率

胰岛素治疗应在充分补液的基础上进行。首先给予第一剂静脉内注射(0.15U/kg),然后连续静脉输注小剂量的胰岛素。

液体完全补充,血糖以每小时5 mmol/L的速度下降。在这种情况下,不使用胰岛素。由于高浓度的血糖和一定的高渗状态维持血管张力,维持大脑等重要器官的灌注功能,因此可以防止渗透压突然下降引起的脑水肿,甚至加重微循环功能障碍。

如果血液补充过程充足,血糖值下降率为3.渗透压下降率

高渗状态下渗透压降速率应小于每小时3 mOsm /(kg?H2O),钠浓度变化应为0.5-1 mmol/L,重症初始值应为1~1左右。 2 mmol/L.为避免渗透压下降过快,导致中枢神经系统脱髓鞘疾病,甚至死亡。

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感染和压力是高血糖和高渗综合征的最常见原因。在这种情况下,患者因发烧入院,PCT严重升高。考虑到共感染(感染的未知部分),使用预防性抗生素。

对于高血糖和高渗综合征患者,积极寻求激励。如果感染及时进行病原体培养,请选择敏感的抗菌药物进行治疗。

文章末尾的讨论

患者年轻,血糖过高,病史也随之而来。患者通常饮用较少的水并饮用大部分饮料。在疾病发作前他有两个可乐。

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参考文献:《内分泌代谢急症实例分析》。